降低坏血脂，调高好血脂——神奇的他汀类药物

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脑梗死，一种脑动脉血管闭塞性疾病。

大家熟知的动脉粥样性硬化是脑梗死发病的重要病因和危险因素。

动脉粥样硬化与脑梗死发生的部位、疾病的发展、症状的轻重都有着非常密切的关系。如果一个潜在脑梗死的病人存在颅内外多发大动脉粥样硬化板斑块形成，5年内心脑血管梗死的发生率和复发率都会大于25%。

问

有什么方法可以逆转动脉粥样斑块的形成呢？

答案是—他汀类调脂药。

首先我们了解下，和他汀类调脂药物密切相关血液中的几种血脂。

其中低密度脂蛋白、甘油三酯是坏的血脂，而高密度脂蛋白是好的血脂。

低密度脂蛋白是一种运转过量胆固醇进入外周组织细胞的脂蛋白细小颗粒，当氧化修饰型低密度脂蛋白过量的时候，其携带的胆固醇会积存在大动脉血管壁上，导致动脉粥样硬化发生。

高密度脂蛋白可以输出胆固醇，促进胆固醇的代谢，它可以运载周围组织胆固醇，再转化为胆汁酸，直接通过胆汁从肠道排出，这种原理，奠定了它抗动脉粥样硬化的基础。它是预防冠心病及脑梗死的的保护因子，被大家俗称“血管内的清道夫”。

他汀类药物不仅能降低低密度脂蛋、甘油三酯，这些坏的血脂，同时他它还可以升高高密度脂蛋白胆固醇这个好血脂，他汀类药物事实上是一种“调脂药”。

上个世纪美国默沙东公司，受日本学者远藤章的协助，使得他汀类药物横空出世，填补这一领域的空白，解决了对抗低密度脂蛋白胆固醇的世纪难题，1987年洛伐他汀是第一个上市的他汀类调脂药物，也是一个里程碑样的药物。

后来辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等各类他汀药物相继被研发上市。

接着让我们就一份关于脑梗死（多发大动脉粥样硬化性斑块）的病例，来更深入了解下他汀类调脂药物的临床应用。

老刘爱喝酒，老刘爱吸烟，老刘有糖尿病，老刘有高血压。但老刘并不知道自己仅仅58岁的身体因为各种各样的基础病和不良习惯，让动脉血管慢慢的出现了问题。 2021年2月的一天老刘觉得左手、左脚突然没了力气，行走费力，走路向左侧有歪斜感；说话有失语的感觉，想着说这件事情，组织语言却出了错，说出来的话别人根本听不懂，只能用肢体语言来补充；口角歪斜，喝水漏水。 老刘吓坏了，知道自己脑血管可能出现了问题。 急忙来到医院急诊，很快急诊医生通过头颅MRI，评测出老刘为右侧基地区脑梗死。 
到底老刘的脑动脉血管发生了什么，导致脑梗死的发生呢？ 住院期间，我们给老刘做了经股动脉全脑血管造影检查。 DSA下，可见老刘右侧颈内动脉窦部粥样硬化斑块形成，管腔狭窄超过50%；基底动脉血管壁僵硬，多发动脉硬化；双侧大脑中动脉狭窄，全程中动脉血管可见多发动脉硬化斑块形成。 
多年的糖尿病、高血压、吸烟等基础疾病和不良习惯，导致老刘的颅内外动脉血管出现了多发动脉硬化斑块形成。 动脉多发斑块形成让颅内“穿支血管”闭塞后发生脑梗死。 而对于老刘，我们建议他除了严格控制血压、血糖，改变不良作息习惯外，需要他一辈子服用至少两种药物，包括抗血小板聚集药物和他汀类调脂药。 他汀类调脂药是唯一一种，能逆转老刘动脉血管斑块的药物。

强化血脂管理对大动脉血管的重要性：

由于动脉血管斑块形成的核心是“脂质”。大部分学者认为强化调脂和严格控制胆固醇水平是逆转动脉斑块的关键。

现有很多针对脑动脉血管斑块的研究都证明了，把低密度脂蛋白控制在2.0mmol/L以下，大多数脂质斑块将不再继续增长。

将低密度脂蛋白控制在1.5mmol/L，大多数富含脂质的软性动脉斑块将可以逐渐缩小。

近些年各个国家和地区都更新的血脂指南，对胆固醇目标值水平做出了非常严格的建议。

在强化降血脂管理中，他汀类调脂药物始终是首选药物。

就药物逆转动脉斑块，这里也需要补充说明下。

尽管长期服用他汀类药物，动脉粥样硬化斑块负荷和斑块的体积会有所减少，但斑块的成分为纤维帽和脂质核心，其性质较为稳定，并不能随意被改变，也不会完全消失。

写在最后

老刘经过住院两周系统针对脑梗死治疗后，症状逐渐好转，并未留下严重后遗症。
但糟糕的脑动脉血管，容易复发的脑卒中，也预示着老刘需要注意良好的生活习惯的同时做好卒中的二级预防—认真并坚持服用他汀类降脂药物。

补充

他汀类药物虽然针对血脂异常和大血管病变有诸多积极的效果，绝大部分病人都可以耐受口服剂量，但极小部分患者会出现服用后的不良反应，服用该类药物后需要注意不良反应的存在。
临床上最常见的副作用，包括：肝功能受损、肌酸激酶升高、胃肠道不适、便秘等。
其最常见的副作用包括：肝毒性和横纹肌溶解。
肝毒性：低剂量使用该药物时，肝毒性发生比较少见。当大剂量应用后，发生概率可达1%。
而横纹肌溶解是他汀类药物最严重的副作用，虽然发生率<0.1%，但严重者可发生急性肾功能不全，甚至危及生命，应该引起高度警惕。 发现有副作用后，应该及时停用药物，待各项指标都恢复后，改用其他类调脂药。 一般给病人服用他汀类药物后，需明确告知有发生肝和肌肉损伤的可能性，并告知患者门诊检测肝肾功能和肌酶的变化，复查频次一般为服药后每隔两周复测1次相关指标，复查4次后可改为每隔2-3月复测相关血液指标。

作者介绍

武玉军

海军第九〇五医院

神经内科 主治医师

简介：从事神经内科临床工作10年，缺血性脑卒中介入诊疗工作8年，擅长复杂脑血管病的诊断和治疗，对重症病人的抢救及康复也有独到的见解。

章悦 主治医师

复旦大学附属华山医院神经内科

简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。

专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。

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